Мастопатия

Читайте статью «Здоровье молочных желез»

Что такое мастопатия?

Термин «мастопатия» традиционно используется для обозначения различных доброкачественных изменений молочных желёз. Сегодня более точным считается понятие «фиброзно-кистозные изменения молочных желёз».

Это не одно конкретное заболевание, а группа очень распространённых доброкачественных состояний, при которых в ткани груди могут появляться:

• участки фиброза — уплотнения соединительной ткани;
• простые кисты, заполненные жидкостью;
• мелкие кистозные изменения;
• участки железистой ткани, чувствительные к гормональным колебаниям.

Выраженность этих изменений может меняться на протяжении менструального цикла. У некоторых женщин перед месячными возникают нагрубание, болезненность и ощущение «тяжёлой груди», а после менструации симптомы уменьшаются.

Важно: фиброзно-кистозные изменения сами по себе не означают предрак и не требуют лечения только потому, что обнаружены на УЗИ или маммографии.

Современная классификация мастопатии

Старая схема «железистая — фиброзная — смешанная — узловая мастопатия» имеет ограниченное практическое значение. Сегодня врачу важнее ответить на другие вопросы:

• есть ли простые кисты;
• имеется ли участок фиброза;
• обнаружено ли локальное солидное образование;
• как находка выглядит по системе BI-RADS;
• требуется ли только наблюдение или необходима биопсия.

Если при УЗИ или маммографии выявлено отдельное узловое образование, его не следует автоматически называть «узловой мастопатией». Нужно установить его природу: это может быть киста, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома или другое образование.

Если выполняется биопсия, изменения оцениваются уже морфологически. Именно наличие или отсутствие клеточной пролиферации и атипии имеет значение для дальнейшего прогноза.

Мастопатия: кто в группе риска?

Фиброзно-кистозные изменения особенно распространены у женщин репродуктивного возраста и связаны с чувствительностью ткани молочной железы к естественным гормональным колебаниям. Однако современная медицина не рассматривает мастопатию как следствие универсальной схемы: «слишком много эстрогенов + мало прогестерона».

У большинства женщин с фиброзно-кистозными изменениями уровни половых гормонов в крови могут быть совершенно нормальными. Поэтому нет необходимости каждой пациентке с болезненностью или кистами молочных желёз сдавать эстрадиол, прогестерон и другие половые гормоны. Выраженность симптомов может меняться:

• в разные периоды менструального цикла;
• при беременности;
• во время грудного вскармливания;
• в период перименопаузы;
• на фоне применения некоторых гормональных препаратов.

Но это не означает, что любое гинекологическое или эндокринное заболевание является причиной мастопатии.

А что с пролактином?

Повышенный пролактин может сопровождаться нагрубанием молочных желёз, болезненностью и галактореей. Однако гиперпролактинемия не является универсальной причиной фиброзно-кистозных изменений, поэтому определять пролактин всем женщинам с «мастопатией» не требуется. Исследование особенно оправданно, если одновременно имеются:

• галакторея;
• нарушения менструального цикла;
• аменорея;
• бесплодие;
• другие признаки возможной гиперпролактинемии.

Влияют ли аборты на риск мастопатии и рака груди?

Искусственное прерывание беременности и самопроизвольный выкидыш не доказаны как факторы, повышающие риск рака молочной железы. Поэтому утверждения о том, что «два аборта увеличивают риск опухолей груди в несколько раз» или что прерывание первой беременности резко повышает вероятность рака, использовать не следует. Также не нужно рассматривать эндометриоз, гиперплазию эндометрия, СПКЯ или «недостаточность второй фазы цикла» как обязательные причины фиброзно-кистозных изменений.

Обследование при мастопатии

Обследование зависит прежде всего от жалоб женщины, возраста и того, что врач обнаружил при осмотре. Главная задача — не просто подтвердить наличие «мастопатии», а исключить клинически значимое образование молочной железы.

Обратиться к врачу следует при появлении:

• нового уплотнения в груди;
• участка уплотнения, который сохраняется после менструации;
• локальной постоянной боли;
• изменения формы молочной железы;
• втяжения соска;
• втяжения или изменения кожи;
• покраснения и отёка;
• увеличения подмышечных лимфоузлов;
• необычных выделений из соска.

Особенно требуют обследования самопроизвольные односторонние выделения из одного протока, прежде всего кровянистые или прозрачные.

Боль в молочных железах

Циклическая болезненность обеих молочных желёз, усиливающаяся перед менструацией, очень распространена и сама по себе редко связана с раком. Если боль:

• двусторонняя;
• диффузная;
• явно связана с менструальным циклом;
• не сопровождается уплотнением или другими подозрительными признаками,

дополнительные исследования сверх обычного возрастного скрининга могут вообще не потребоваться. Другая ситуация — постоянная локальная нециклическая боль. В этом случае врач решает вопрос о дополнительной визуализации.

УЗИ или маммография?

Метод выбирают с учётом возраста и клинической ситуации. При новом пальпируемом образовании:

• до 30 лет первым методом обычно является УЗИ молочных желёз;
• в 30–39 лет могут использоваться УЗИ и/или диагностическая маммография или томосинтез;
• после 40 лет чаще начинают с диагностической маммографии/томосинтеза, дополняя её прицельным УЗИ при необходимости.

Возраст — не единственный критерий. Тактика всегда зависит от конкретной клинической ситуации. Если женщина обнаружила новый узел, втяжение кожи или патологические выделения, не нужно ждать определённого дня менструального цикла, чтобы обратиться к врачу.

Что такое BI-RADS?

Результаты УЗИ, маммографии и МРТ молочных желёз оценивают по системе BI-RADS. Она помогает определить дальнейшую тактику:

• доброкачественная находка;
• необходимость контрольного исследования;
• подозрительное изменение, требующее биопсии.

Поэтому для врача намного важнее категория BI-RADS и описание конкретного образования, чем само слово «мастопатия».

Когда нужна биопсия?

Если образование имеет подозрительные признаки, выполняется биопсия под контролем визуализации. Для большинства подозрительных солидных образований предпочтительна core-биопсия — трепан-биопсия толстой иглой, которая позволяет получить участок ткани для полноценного гистологического исследования. Тонкоигольная аспирация применяется в более ограниченных ситуациях, например для некоторых кист.

Термография, радиотермометрия, рентгенография грудной клетки, пневмоцистография и диагностическая «проба лекарством» не относятся к стандартному алгоритму обследования фиброзно-кистозных изменений. МРТ молочных желёз также не выполняется всем пациенткам с мастопатией и используется по специальным показаниям.

Лечение мастопатии

В большинстве случаев доброкачественные фиброзно-кистозные изменения вообще не требуют медикаментозного лечения. Если обследование подтвердило доброкачественный характер изменений, а симптомы не мешают женщине, достаточно наблюдения и обычного рекомендованного скрининга. Лечить нужно прежде всего симптомы, которые ухудшают качество жизни, а не изображение на УЗИ.

Если беспокоит боль

При циклической или диффузной масталгии могут помочь:

• правильно подобранный поддерживающий бюстгальтер;
• локальное тепло или холод — в зависимости от индивидуальных ощущений;
• парацетамол;
• нестероидные противовоспалительные препараты при отсутствии противопоказаний;
• местные формы НПВС.

Полезно также некоторое время вести календарь симптомов, чтобы понять, действительно ли болезненность связана с менструальным циклом.

Если обнаружена киста

Простая бессимптомная киста обычно не требует лечения. Если крупная киста вызывает боль или выраженный дискомфорт, врач может выполнить её пункцию и аспирацию жидкости. После опорожнения болезненность нередко исчезает. Если киста имеет сложное строение, повторно возникает или содержит подозрительный компонент, тактика определяется отдельно.

Нужно ли лечить «гормоны»?

Нет необходимости назначать всем пациенткам:

• прогестерон;
• агонисты ГнРГ;
• каберголин;
• бромокриптин;
• андрогены;
• диуретики;
• большие комплексы витаминов.

Каберголин и бромокриптин не являются препаратами от мастопатии. Они используются при доказанной патологической гиперпролактинемии, если для этого имеются показания. Метилтестостерон и агонисты ГнРГ не должны рассматриваться как стандартное лечение фиброзно-кистозных изменений. Доказательность многочисленных БАДов и фитопрепаратов, предлагаемых «от мастопатии», ограничена.

А гормональная контрацепция?

Фиброзно-кистозные изменения сами по себе не являются автоматическим противопоказанием к комбинированным гормональным контрацептивам. Но и назначать КОК специально для «лечения мастопатии» обычно не требуется. Метод контрацепции выбирают исходя из репродуктивных планов женщины и её индивидуальных противопоказаний. Нельзя объяснять безопасность КОК тем, что «прогестерон защищает молочную железу от рака». Такой механизм не соответствует современным данным.

Что делать при очень выраженной боли?

Если масталгия значительно ухудшает качество жизни и не отвечает на обычные меры, женщине необходима консультация специалиста. В отдельных тяжёлых случаях могут кратковременно использоваться препараты с более выраженным гормональным действием, например тамоксифен или даназол.

Но из-за возможных серьёзных нежелательных эффектов это не препараты для рутинного лечения обычной мастопатии. Главный принцип современного лечения:

сначала исключить подозрительное заболевание → подтвердить доброкачественность изменений → лечить только действительно беспокоящие симптомы.

Повышает ли мастопатия риск рака?

Само наличие фиброзно-кистозных изменений не означает повышенный риск рака молочной железы. Например:

простые кисты и обычный фиброз не повышают риск рака груди.

Если проводилась биопсия, значение имеет уже конкретное гистологическое заключение. Условно доброкачественные изменения можно разделить на несколько групп:

Непролиферативные изменения
Простые кисты, фиброз и некоторые другие изменения обычно не повышают риск рака или изменяют его минимально.

Пролиферативные изменения без атипии
Например, обычная протоковая гиперплазия или склерозирующий аденоз могут сопровождаться небольшим повышением последующего риска.

Атипическая гиперплазия
Атипическая протоковая или лобулярная гиперплазия связана уже с существенно более высоким риском — приблизительно в 4–5 раз по сравнению с женщинами без таких изменений.

Поэтому для оценки риска гораздо важнее не слово «мастопатия», а наличие или отсутствие пролиферации и клеточной атипии по результатам биопсии, если она вообще была необходима.

И ещё раз: фиброзно-кистозные изменения ≠ предрак.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.