Опущение и выпадение матки: лечение и профилактика

О стадиях и проявлениях пролапса матки читайте в статье:

 

Опущение матки: когда достаточно наблюдения?

Очень важное правило: лечить нужно не сам факт пролапса, а беспокоящие женщину проявления. Если небольшое или даже умеренное опущение обнаружено во время осмотра, но активное лечение может вообще не потребоваться в том случае, если женщина:

• не чувствует выпячивания;
• не испытывает давления или тяжести;
• нормально мочится;
• не имеет затруднений при дефекации;
• не испытывает дискомфорта в повседневной и сексуальной жизни.

В такой ситуации возможна наблюдательная тактика. Женщине объясняют, какие симптомы могут появиться в дальнейшем и когда стоит снова обратиться к врачу.

Когда лечение действительно нужно?

Основное показание — симптомный пролапс, который мешает жить. Это могут быть:

• ощущение «шарика» или выпячивания из влагалища;
• давление и тяжесть в тазу;
• необходимость вправлять пролапс;
• затруднение мочеиспускания;
• выраженное ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• проблемы с дефекацией;
• необходимость рукой поддерживать стенку влагалища или промежность;
• травматизация выпадающей слизистой;
• дискомфорт при половой жизни.

И даже в такой ситуации операция далеко не всегда является первым выбором. Очень часто лечение начинают с мышц тазового дна или пессария.

А если стадия более поздняя, но жалоб почти нет?

Ранняя стадия пролапса или поздняя — это не столь важно, и не является автоматическим показанием к хирургии. Решение принимается индивидуально. Именно поэтому у двух пациенток с одинаковой стадией пролапса тактика может быть разной.

Опущение матки: лечение без операции

Тренировка мышц тазового дна

При пролапсе лёгкой и умеренной степени без симптомов одним из первых методов является контролируемая тренировка мышц тазового дна. Современные рекомендации предлагают программу продолжительностью не менее 4 месяцев у женщин с симптомным пролапсом, который при натуживании не выходит более чем примерно на 1 см за уровень гимена (входв во влагалище).

Но важна не просто команда: «делайте упражнения Кегеля».

Сначала необходимо убедиться, что женщина умеет правильно сокращать мышцы тазового дна. Если техника неверна, пациентка может вместо тазового дна напрягать:

• мышцы живота;
• ягодицы;
• бёдра;

или даже чрезмерно натуживаться, что совершенно не соответствует цели тренировки. Поэтому особенно полезна работа со специалистом по реабилитации тазового дна. Если упражнения помогают, их имеет смысл продолжать и после окончания основного курса.

Об укреплении мышц тазового дна читайте в статье:

Что можно изменить в образе жизни?

Некоторые факторы создают дополнительную нагрузку на тазовое дно. Поэтому стоит обратить внимание на:

• массу тела — при ожирении её снижение уменьшает постоянное внутрибрюшное давление;
• запоры — регулярное сильное натуживание увеличивает нагрузку на тазовое дно;
• хронический кашель — необходимо лечить его причину и отказаться от курения;
• повторяющийся тяжёлый физический труд — при выраженном пролапсе нагрузку стоит адаптировать.

Но это не означает, что женщине нужно отказаться от обычной физической активности. Движение, ходьба, плавание и разумные тренировки сами по себе не запрещены.

Вагинальный пессарий

Пессарий — один из основных современных нехирургических методов лечения пролапса. Это специальное медицинское устройство, которое устанавливается во влагалище и механически поддерживает опускающиеся органы. Пессарий может использоваться:

• при разных стадиях пролапса;
• как временный метод;
• длительно;
• если женщина не хочет операцию;
• если операция пока противопоказана;
• если планируется беременность;
• в ожидании хирургического лечения.

Для некоторых женщин правильно подобранный пессарий буквально за один день значительно уменьшает ощущение давления и выпячивания.

Как подобрать пессарий?

Иногда подходящий размер и форму удаётся подобрать не с первой попытки. Важно, чтобы пессарий:

• не выпадал;
• не причинял боли;
• не мешал мочеиспусканию;
• обеспечивал достаточную поддержку.

Возможны:

• усиление выделений;
• контактные кровянистые выделения;
• дискомфорт;
• выпадение устройства.

Поэтому при длительном использовании необходим регулярный контроль.

Местный эстроген после менопаузы

Если пролапс сочетается с генитоуринарным менопаузальным синдромом — сухостью, жжением, болезненностью, атрофией слизистой, — может применяться локальный вагинальный эстроген. Он особенно полезен некоторым женщинам, использующим пессарий, поскольку улучшает состояние слизистой.

Но важно: местный эстроген не устраняет сам пролапс и не «укрепляет связки».

И тем более системная МГТ не назначается специально для профилактики или лечения пролапса.

Выпадение матки: когда нужна операция?

О хирургическом лечении обычно начинают говорить, если:

• пролапс значительно ухудшает качество жизни;
• нехирургические методы не дали достаточного результата;
• женщина не хочет использовать пессарий или другие консервативные методы;
• имеется выраженное выпадение с травматизацией слизистой;
• нарушено опорожнение мочевого пузыря или кишечника;
• сама пациентка после обсуждения вариантов предпочитает операцию.

При этом выраженность пролапса сама по себе не обязывает женщину оперироваться.

Нужно ли обязательно удалять матку?

Нет. Это один из наиболее важных современных принципов. Даже при выраженном пролапсе матке применяют органосохраняющие операции — гистеропексии.

Поэтому перед операцией врачу важно спросить женщину:

«Хотите ли вы сохранить матку?»

Причины могут быть разными:

• планы на беременность;
• личное отношение к сохранению органа;
• желание избежать гистерэктомии;
• сексуальные и психологические предпочтения.

Если медицинских противопоказаний нет, сохранение матки может быть полноценным вариантом.

Когда всё-таки выполняют гистерэктомию?

Удаление матки может быть частью хирургического лечения в определённых ситуациях — например, если женщина сама выбирает этот вариант или имеются отдельные заболевания матки, которые делают её сохранение нежелательным. Устарел принцип: «выпала матка → её обязательно удалить»

Что ещё нужно обсудить перед операцией?

Важно заранее оценить:

• передний, задний и апикальный компоненты пролапса;
• мочевые симптомы;
• наличие явного или скрытого стрессового недержания;
• кишечные симптомы;
• сексуальную функцию;
• предыдущие операции;
• желание сохранить матку;
• отношение женщины к синтетическим имплантатам;
• вероятность рецидива;
• риски конкретной операции.

У женщины с выраженным пролапсом стрессовое недержание иногда бывает скрытым из-за перегиба уретры. После коррекции пролапса оно может проявиться. Поэтому вопрос о мочеиспускании и необходимости одновременной операции по поводу недержания решают до операции, а не после неё.

Операции при опущении и выпадении матки

Операция при пролапсе — это не одна стандартная процедура. Метод зависит от того, какой компартмент опустился.

Пластика собственными тканями

При пролапсе передней или задней стенки влагалища могут выполняться реконструктивные операции с использованием собственных тканей женщины.

• Передняя пластика направлена на восстановление поддержки передней стенки влагалища.
• Задняя пластика — на восстановление задней стенки.

Современная цель операции — восстановить нормальную поддержку, а не просто «удалить лишнее влагалище» или максимально сузить его. Избыточное сужение и агрессивное сведение мышц может привести к боли и диспареунии. Поэтому обязательная «леваторопластика» не должна восприниматься как стандарт для каждой женщины.

Гистеропексия — сохранить матку

Если матка опущена, но женщина хочет её сохранить, возможна гистеропексия. Матка не удаляется — её фиксируют в более анатомичном положении. Существуют разные варианты. Например:

• сакроспинальная гистеропексия — фиксация матки через влагалищный доступ;
• сакрогистеропексия — фиксация матки к крестцу через абдоминальный или лапароскопический доступ.

Выбор зависит от анатомии, опыта хирурга и предпочтений женщины.

Если матка уже удалена

После гистерэктомии может возникнуть пролапс культи (верхушки) влагалища. В этом случае применяются операции, восстанавливающие именно апикальную поддержку. Одним из вариантов является сакрокольпопексия. При ней верхушка влагалища фиксируется к области крестца через брюшной или лапароскопический доступ.

Где сегодня используется сетчатый имплантат?

Это очень важно разграничивать. При сакрокольпопексии или сакрогистеропексии синтетический материал может использоваться через абдоминальный/лапароскопический доступ для создания апикальной поддержки. Но это не то же самое, что старая практика широкой установки трансвагинальной сетки под переднюю или заднюю стенку влагалища.

Рутинная трансвагинальная mesh-пластика передней и задней стенок сегодня не является стандартным методом. При любой операции с синтетическим имплантатом женщина должна заранее знать о возможных осложнениях:

• экспозиции сетки;
• инфекции;
• боли;
• диспареунии;
• повреждении соседних органов;
• необходимости повторного вмешательства.

Есть ли «самая лучшая» операция?

Нет. Выбор зависит от:

• вида пролапса;
• предыдущих операций;
• возраста и сопутствующих заболеваний;
• сексуальной активности;
• желания сохранить матку;
• отношения к сетчатым имплантатам;
• репродуктивных планов;
• опыта хирурга.

Важно также понимать: ни одна реконструктивная операция не даёт пожизненной гарантии отсутствия рецидива. Поэтому решение принимают вместе — женщина и хирург, после обсуждения альтернатив, преимуществ и рисков.

Профилактика опущения и выпадения матки

Полностью предотвратить пролапс невозможно. Например, нельзя изменить наследственные особенности соединительной ткани, возраст или уже состоявшиеся роды. Но часть факторов действительно поддаётся коррекции.

Тазовое дно во время беременности

Беременность сама по себе создаёт дополнительную нагрузку на мышцы тазового дна. Женщинам во время беременности рекомендуется поддерживать навыки правильной тренировки тазового дна. Особенно полезно обучение технике, а не просто самостоятельное выполнение случайного набора «упражнений Кегеля».

После родов

После родов тазовому дну нужно время для восстановления. Особенно внимательно стоит относиться к симптомам после:

• инструментальных родов;
• значительного повреждения промежности;
• крупных родов;
• сохраняющегося недержания;
• ощущения давления или «шарика» во влагалище.

Если симптомы сохраняются, полезна ранняя оценка специалистом и индивидуальная программа реабилитации.

Масса тела

При ожирении тазовое дно постоянно испытывает повышенную нагрузку. Поддержание здоровой массы тела помогает уменьшить один из модифицируемых факторов риска пролапса.

Запоры

Регулярное сильное натуживание при дефекации увеличивает давление на тазовое дно. Поэтому важны:

• достаточное количество пищевых волокон;
• адекватное питьё;
• физическая активность;
• своевременное лечение хронических запоров.

Хронический кашель и курение

Постоянный кашель многократно повышает внутрибрюшное давление. Поэтому отказ от курения и лечение хронических заболеваний дыхательной системы — это тоже забота о тазовом дне.

Тяжёлые нагрузки

Не нужно бояться любого спорта. Обычная физическая активность полезна для здоровья. Но если у женщины уже имеются симптомы тазовой дисфункции, повторяющиеся тяжёлые нагрузки, вызывающие выраженное натуживание, лучше адаптировать вместе со специалистом.

Нужно ли принимать гормоны для профилактики?

Нет. Системная МГТ не предотвращает развитие пролапса и не является методом его лечения. Местный вагинальный эстроген имеет другую задачу — помочь при ГУМС и улучшить состояние слизистой, например у женщины, использующей пессарий.

Главное

Профилактика здоровья тазового дна — это не один волшебный комплекс упражнений.

Она складывается из простых вещей:

правильная работа мышц тазового дна + здоровая масса тела + профилактика запоров + отказ от курения + лечение кашля + восстановление после родов + своевременная помощь при первых симптомах.

А если пролапс уже появился, это ещё не значит, что женщине обязательно предстоит операция.

Сегодня путь лечения можно подобрать индивидуально — от наблюдения и пессария до реконструктивной операции с сохранением матки.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Берегите себя! Цените свое здоровье!