Опущение и выпадение матки: стадии и проявления

Что удерживает органы малого таза?

Органы малого таза — матка, влагалище, мочевой пузырь и прямая кишка — не лежат свободно внутри таза. Их поддерживает сложная система, которая работает как единое целое. В неё входят:

• мышцы тазового дна, прежде всего комплекс levator ani;
• фасции и соединительнотканные структуры;
• связочный аппарат матки и верхушки влагалища;
• поддерживающие структуры вокруг мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.

Эту систему можно представить как своеобразный «гамак», который снизу поддерживает органы малого таза и помогает противостоять повышению внутрибрюшного давления при кашле, смехе, физической нагрузке или натуживании.

Если мышцы, фасции или связки повреждаются или ослабевают, органы могут постепенно смещаться вниз. Так развивается пролапс тазовых органов — POP, pelvic organ prolapse. Он может затрагивать разные отделы влагалища.

Передний пролапс возникает при снижении поддержки передней стенки влагалища. Вместе с ней может смещаться мочевой пузырь — традиционно такое состояние называют цистоцеле.

Задний пролапс связан с опущением задней стенки влагалища. При её выпячивании со стороны прямой кишки используют термин ректоцеле.

Апикальный пролапс — это опущение верхней части влагалища. Если матка сохранена, вниз смещаются шейка и матка. После гистерэктомии может опускаться верхушка влагалища.

Нередко у одной женщины одновременно присутствуют передний, задний и апикальный компоненты.

Опущение и выпадение матки: кто в группе риска?

Пролапс редко возникает из-за одной-единственной причины. Обычно в течение жизни постепенно складываются несколько факторов, влияющих на мышцы, фасции и связочный аппарат тазового дна.

Беременность и роды

Одним из наиболее значимых факторов являются беременность и особенно вагинальные роды. Во время родов мышцы и соединительные структуры тазового дна сильно растягиваются. Иногда повреждаются мышцы levator ani и их нервная иннервация. Риск может быть выше при:

• нескольких вагинальных родах;
• инструментальном родоразрешении;
• крупном плоде;
• значительном повреждении тазового дна.

Однако это не означает, что после естественных родов пролапс обязательно возникнет. У большинства женщин тяжёлого пролапса не развивается.

Возраст

С возрастом меняются свойства мышечной и соединительной ткани, а последствия предыдущих беременностей, родов и нагрузок постепенно накапливаются. Поэтому частота пролапса увеличивается с возрастом.

Менопаузальный переход

После менопаузы дефицит эстрогенов влияет на состояние тканей влагалища и урогенитальной области. Но неправильно считать, что пролапс возникает просто потому, что «из-за недостатка эстрогенов растянулись связки». Его развитие значительно сложнее и обычно связано сразу с несколькими факторами.

Избыточная масса тела

Ожирение увеличивает постоянное внутрибрюшное давление и нагрузку на тазовое дно. Поэтому нормализация массы тела относится к важным модифицируемым факторам.

Хронический кашель и запоры

Постоянное повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле или регулярном сильном натуживании при дефекации создаёт дополнительную нагрузку на тазовое дно.

Особенности соединительной ткани

У некоторых женщин соединительная ткань от природы менее прочная. Определённую роль могут играть наследственные особенности и заболевания соединительной ткани.

Операции на органах малого таза

Предыдущие гинекологические операции также могут изменять поддержку тазовых органов. После гистерэктомии у части женщин со временем может развиваться пролапс верхушки влагалища, хотя удаление матки само по себе не означает, что пролапс обязательно появится.

Таким образом, пролапс — это многофакторное заболевание, а не просто следствие возраста, родов или «слабых связок».

Стадии пролапса матки

Раньше опущение матки часто описывали как I, II, III и IV степень в зависимости от положения шейки матки. Сегодня такой подход считается недостаточно точным.

Современным стандартом является система POP-Q — Pelvic Organ Prolapse Quantification. Она позволяет количественно оценить положение различных точек влагалища относительно уровня гимена (входа во влагалище) и отдельно описать каждый компартмент.

Какие отделы оценивают?

• Передний компартмент — передняя стенка влагалища.
• Задний компартмент — задняя стенка влагалища.
• Апикальный компартмент — шейка матки или верхушка влагалища после гистерэктомии.

Стадия 0

Пролапса нет. Все структуры находятся в нормальном положении.

Стадия I

Наиболее низкая точка пролапса остаётся более чем на 1 см выше уровня гимена. Такой пролапс часто практически не ощущается.

Стадия II

Самая низкая точка располагается примерно в пределах: от 1 см выше до 1 см ниже уровня гимена. Именно на этом этапе некоторые женщины впервые начинают ощущать давление или «шарик» во влагалище.

Стадия III

Пролапс выходит более чем на 1 см за уровень гимена, но полного выпадения влагалища ещё нет. Женщина обычно уже может видеть или ощущать выпячивание снаружи.

Стадия IV

Практически вся длина влагалища или апикального отдела оказывается вывернутой наружу. Это соответствует почти полному или полному выпадению. Но есть очень важное правило:

стадия POP-Q не определяет автоматически необходимость лечения.

Например, небольшое опущение без жалоб может вообще не требовать активной терапии. И наоборот, женщина со II стадией, выраженным ощущением инородного тела или нарушением мочеиспускания может нуждаться в лечении.

Поэтому лечат не цифру в заключении, а женщину, её симптомы и качество жизни.

Жалобы при опущении и выпадении матки

Некоторые женщины узнают о небольшом пролапсе случайно во время гинекологического осмотра. У других появляются выраженные жалобы.

Влагалищные симптомы

Наиболее характерны:

• ощущение давления или тяжести внизу живота и влагалище;
• чувство «инородного тела»;
• ощущение «шарика» во влагалище;
• видимое выпячивание из половой щели;
• усиление дискомфорта после длительного стояния или физической нагрузки.

Нередко утром женщина чувствует себя значительно лучше, а к вечеру симптомы усиливаются. При выраженном пролапсе слизистая может постоянно соприкасаться с бельём. Тогда возможны раздражение, контактные кровянистые выделения, эрозии или язвенные дефекты слизистой.

Мочевые симптомы

При переднем и апикальном пролапсе могут появляться:

• учащённое мочеиспускание;
• ургентность;
• стрессовое недержание;
• затруднение мочеиспускания;
• слабая или прерывистая струя;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Иногда женщине приходится изменить положение тела или даже осторожно вправить пролапс, чтобы полностью помочиться. Но здесь есть интересный нюанс.

Выраженный пролапс иногда может маскировать стрессовое недержание, поскольку перегиб или смещение уретры временно препятствует утечке.

После вправления пролапса или после операции скрытое стрессовое недержание может проявиться. Поэтому перед хирургическим лечением этот вопрос оценивают отдельно.

Кишечные симптомы

При заднем пролапсе могут возникать:

• затруднённая дефекация;
• чувство неполного опорожнения прямой кишки;
• необходимость сильного натуживания;
• ощущение препятствия при дефекации.

Характерный симптом выраженного заднего пролапса — необходимость рукой поддерживать промежность или стенку влагалища, чтобы облегчить опорожнение кишечника.

Это называют splinting, или ручной поддержкой при дефекации. Пролапс может сочетаться с запорами, но он не является причиной колита.

Сексуальные симптомы

Пролапс может влиять и на интимную жизнь. Некоторые женщины отмечают:

• дискомфорт при половом акте;
• ощущение выпячивания;
• сухость;
• страх утечки мочи;
• изменение восприятия собственного тела.

Однако у многих женщин даже заметный анатомический пролапс практически не влияет на сексуальную функцию. Поэтому нельзя считать нарушения сексуальной жизни неизбежным проявлением заболевания.

Когда пролапс становится опасным?

Сам по себе лёгкий или умеренный пролапс обычно не представляет угрозы жизни. Но при очень выраженном выпадении могут возникнуть:

• травматизация слизистой;
• затруднение опорожнения мочевого пузыря;
• большое количество остаточной мочи;
• повторные инфекции мочевых путей.

В редких далеко зашедших случаях возможно даже нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей и развитие гидронефроза. Но это не обычное последствие пролапса, а редкое осложнение тяжёлых форм.

Главное

Пролапс тазовых органов может выглядеть одинаково на осмотре, но совершенно по-разному ощущаться разными женщинами.

Поэтому современный принцип очень важен:

лечат не стадию POP-Q и не красивую или некрасивую картинку на схеме — лечат симптомы, которые действительно мешают женщине жить.

О лечении и профилактике пролапса матки читайте в статье:

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте счастливы и здоровы!